Kongres Evropskega združenja za hemofilijo in sorodne motnje - EAHAD 2024

Po kongresu EAHAD leta 2009 v Münchnu, je ta izjemni mednarodni dogodek s področja hemofilije in sorodnih motenj strjevanja krvi že drugič gostila Nemčija. Predsedujoči Evropskemu združenju, Wolfgang Miesbach, je ob tej priložnosti zapisal, da je poslanstvo EAHAD-a spodbujati izobraževanje, podpirati raziskave in izboljšati klinično oskrbo ter življenja bolnikov z dednimi ali pridobljenimi motnjami strjevanja krvi. Frankfurtski kongres je udeležencem ponudil priložnost, da so razširili svoje znanje z namenom boljšega razumevanja in spodbude razprave o najnovejših znanstvenih dosežkih. Dogodek je bil tudi prilika predstaviti najnovejša dognanja in izmenjati ideje z drugimi raziskovalci ter z drugimi zdravstvenimi delavci, kot so npr. medicinske sestre, fizioterapevti, psihosocialni strokovnjaki ter sorodni delavci v zdravstveni negi.

Pričakovanja pred letošnjim dogodkom združenja EAHAD so šla predvsem v smeri uporabe umetne inteligence (AI) pri zdravljenju hemofilije in sorodnih motenj strjevanja krvi. AI ima danes izjemen vpliv na učenje, izobraževanje, na klinične raziskave ter na oskrbo bolnikov s hemofilijo, ...,  pri tem se pogovarjamo tudi o umetni inteligenci v znanstveni komunikaciji. V nadaljevanju se je kongres osredotočil na nefaktorska zdravljenja hemofilije in von Willebrandove bolezni, na gensko terapijo, zdravje sklepov kot posledice hemofilne artropatije ter na bolnike z inhibitorji. Tridnevna razprava je potekala tudi v smeri baz podatkov o testnih preskušanjih genske terapije za hemofilijo, pilotnega projekta akreditacije in presoje centrov za hemofilijo ter EAHAD-ove platforme e-učenja. Za zaključek se je manifestiral prikaz najnovejših rezultatov kliničnih preskušanj pri zdravljenju hemofilije.
Satelitski simpoziji (sponzorirani s strani posameznih farmacevtskih družb), kot dodana vrednost dogodka, pa so doprinesli vpogled v strokovno zanimive tematike, kot so npr.:

• Naslednji korak pri genski terapiji za hemofilijo (Kako smo prispeli do sem: Pot do uspeha v genski terapiji; Izkušnje pacientov v preskušanjih genske terapije: Sprejemanje priložnosti za oblikovanje prihodnosti; Izvajanje genske terapije: Skupaj za uspeh);
• Premik k življenju onkraj hemofilije: transformativno potovanje;
• Pravi čas za začetek – kakšni so dokazi za pričetek zgodnje profilakse pri hemofiliji A?
• Izboljšanje vodenja bolnikov pri von Willebrandovi bolezni (Diagnoza von Willebrandove bolezni: Genetski vidiki in podtipi; Dolgoročni rezultati za bolnike z von Willebrandovo boleznijo tipa 3; Odločitve o zdravljenju in dolgoročno vodenje bolnikov, vključno s premisleki o profilaksi);
  
• Redefiniranje hemofilije: Osrednja vloga tvorbe trombina;
  
• Zdravje sklepov pri bolnikih s hemofilijo A (več o izzivih in razvijajočih se pristopih k zdravljenju dojenčkov s hemofilijo A);
• Spreminjanje paradigme profilakse pri VWD (profilaksa WIL-31, katera se osredotoča na učinkovitost profilaktičnega zdravljenja pri različnih vrstah krvavitev, raziskanih skozi pot zdravljenja treh bolnikov z von Willebrandovo boleznijo);
  

PROGRAM 17. KONGRESA EAHAD

SKUPNO ODLOČANJE: RAZLIKA MED SAMOIZBIRO PRI BOLNIKU IN PRIPOROČILOM ZDRAVSTVENE STROKE

"Imeti možnost izbire zdravljenja bolezni je dragocen privilegij, vendar vključuje tudi zahteven proces odločanja", pravi predavateljica Ilaria Cutica, z Oddelka za onkologijo in hematoonkologijo ter izredna profesorica Univerze v Milanu, Italija. Težavnost se razlikuje glede na vlogo, ki jo posameznik igra v procesu:

• bolnik, ki je neposredno vpleten;
  
• posameznik, ki odloča v imenu drugega, za katerega je odgovoren;
  
• zdravstveni delavci, ki priporočajo možnosti svojim pacientom.
  

Vsaka vloga predstavlja svoj edinstven nabor izzivov pri krmarjenju v zapleteni krajini medicinskega odločanja. Poglejmo kaj npr. potrebuje bolnik za sodelovanje pri odločitvi oz. za soodločanje? Prva stvar, ki jo potrebuje, je ZNANJE, katero mu daje:

• možnost dostopa do zanesljivega obvladovanja;
  
• možnost, da zahteva posebne in potrebne informacije, za katere meni, da so pomembne za odločitev.

Ustrezno znanje kot tako vodi do:

• večje angažiranosti, ki spodbuja občutek obvladovanja in odgovornosti za lastne zdravstvene rezultate;
  
• izboljšane komunikacije: pacienti so bolje opremljeni za učinkovito komuniciranje z zdravstvenimi delavci (postavljanje ustreznih vprašanj, izražanje pomislekov, sodelovalni pristop za doseganje soglasja);
  
• okrepljenega zaupanja: ko pacienti menijo, da so dobro obveščeni in da so njihove skrbi priznane (oz. prepoznane), je večja verjetnost, da bodo zaupali zdravstvenim delavcem.

Znanje je torj izhodišče, kaj potem?

Nato se začne proces odločanja: informacije se ocenjujejo v kontekstu lastnih pričakovanj, želja, skrbi, vrednot in osebnostnih lastnosti, kar zahteva:

• pozornost in osredotočenost na ustrezne informacije (npr. dajanje prednosti določenim podrobnostim);
• obnovitev doživljaja, vključno s preteklimi izkušnjami z zdravstvenim varstvom, znanjem o lastni zdravstveni zgodovini in z vsemi prejšnjimi srečanji s podobnimi odločitvami;
  
• analizo in oceno: primerjava prednosti in slabosti vsake možnosti, ocenjevanje možnih rezultatov, predstavljanje, kako se bo situacija razvijala v prihodnosti.

Dejavniki, ki so lahko pri tem moteči:

• čustveni vpliv: bolniki lahko občutijo strah, nezupanje ali tesnobo, ko razmišljajo o različnih možnostih zdravljenja, kar lahko moti racionalen proces analiziranja informacij;
  
• kognitivne pristranskosti: različne kognitivne pristranskosti, kot so potrditvene pristranskosti (dajanje prednosti informacijam, ki potrjujejo že obstoječa prepričanja) ali zasidranost (preveliko zanašanje na prvo informacijo na katero naletimo), lahko vplivajo na proces odločanja. Zavedanje teh pristranskosti je ključnega pomena za sprejemanje bolj objektivnih odločitev;
  
• sprejemanje tveganja: individualne razlike pri zaznavanju in razlagi tveganj (npr. verjetnost in resnost možnih rezultatov), ​​na katere vplivajo kognitivni dejavniki in osebne izkušnje;

Postopek odločanja je težji, če ga je treba sprejeti za drugo osebo zaradi čustvenih, kognitivnih in etičnih vidikov

Kar zadeva odločitve zase, je izhodišče procesa odločanja znanje. Nato je potrebno te informacije oceniti ob upoštevanju pričakovanj, želja, skrbi, vrednot in osebnostnih značilnosti druge osebe, torej otroka oz. oskrbobvanca, za katerega odločamo. Težave lahko nastanejo zaradi:

• čustvena vez lahko oteži objektivno tehtanje možnosti zdravljenja. Skrb za zdravje, strah in zaskrbljenost zaradi možnih posledic odločitve na življenje druge osebe; občutek odgovornosti in krivde, še posebej, če oseba ni sposobna sprejemati lastnih odločitev ali izražati preferenc;
  
• etične dileme, ki jih povzroča nujnost uravnoteženja možnih koristi in tveganj zdravljenja ob upoštevanju želja druge osebe;
  
• komunikacijski izzivi lahko preprečijo neposredno in učinkovito komunikacijo za razumevanje njihovih preferenc in obravnavanje njihove negotovosti ali strahov, ki jih morda imajo. Poleg tega bo morda pri tem potreben tristranski komunikacijski proces, ki vključuje zdravstvene delavce;
  
• vpliv na družinsko dinamiko: druge osebe, kot so različni družinski člani in ostali skrbniki, imajo lahko drugačna mnenja in čustvene odzive. Nesoglasja ali konflikti dodatno otežijo postopek odločanja. Napačna komunikacija, pomanjkanje soglasja ali različna pričakovanja med družinskimi člani lahko ovirajo proces odločanja in na ta način povzročijo dodaten stres.

Zdravstveni delavci in priporočanje možnosti za zdravljenje svojim pacientom

Vprašanje, ali naj zdravstveni delavci priporočijo eno (po njihovem strokovnem mnenju) možnost zdravljenja ali pacientu predstavijo vse možne opcije, je niansirano in se o njem pogosto razpravlja. Med obema skrajnostima je potreben sodelovalni pristop, znan kot skupno odločanje (shared decision-making oz. SDM) . Idealno bi moralo biti skupno odločanje sestavljeno iz:

• Predstavitve možnosti zdravljenja:
  

KAJ: Razpoložljive možnosti zdravljenja, potencialna tveganja in koristi, kratkoročne in dolgoročne posledice ter verjetnost uspeha za vsako možnost.

KAKO: Informacije je treba posredovati na jasen in razumljiv način, prilagojen pacientovi pismenosti in potrebam po dodatnih informacijah. Pripomočki pri odločanju (izobraževalni materiali, vizualni pripomočki, ...) bi lahko pomagali bolnikom razumeti njihove možnosti.

• Razprave in vprašanj:

Medtem ko imajo zdravstveni delavci strokovno znanje, je temeljnega pomena priznavanje pacientove avtonomije z odprtim dialogom in aktivnim poslušanjem pacientovih skrbi in preferenc. Pri tem je potrebno zagotoviti, da imajo bolniki možnost postavljati vprašanja in iskati pojasnila, da morajo zdravstveni delavci raziskati pacientove vrednote, prioritete in želje. To vključuje upoštevanje njihovega življenjskega sloga, kulturnega ozadja in osebnih prepričanj. In tretjič, ..., razumevanje pacientovih ciljev pomaga uskladiti načrt zdravljenja z njihovimi individualnimi potrebami.

Katere so pri navedenem glavne težave:

• medicinska kompleksnost (izrazoslovje, tematika);
• uravnoteženje tveganj in koristi;
  
• negotovost v rezultatih (obvladovanje pričakovanj bolnikov);
  
• upoštevanje pacientovih specifičnih dejavnikov (pacientove želje);
  
• komunikacijski izzivi;
  
• omejevanje virov ali omejitve, ki jih zagotavlja zdravstveni sistem.

 Ob zaključku predavanja o "skupnem odločanju", smo bili udeleženci kongresa naprošeni za sodelovanje pri glasovanju ob sledečih anketah. Sproti objavljamo tudi rezultate glasovanj in s tem videnje pomembnosti tematike s strani udeležencev.

1. Ali je postopek odločanja enak, ko se odrasli odločajo za zdravljenje sebe in ko se skrbnik odloča glede zdravljenja svojega otroka/drugega posameznika, za katerega skrbi?
   DA - 4%; NE - 67%; ODVISNO OD PROBLEMA - 27%; NE VEM - 3%;
2. Vloga zdravstvenih delavcev pri izbiri zdravljenja je: (izbrati je bilo potrebno najboljšo možnost po mnenju posameznika)
   DATI JASNO PRIPOROČILO GLEDE ZDRAVLJENJA - 2%; OPISATI MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA TER POGOVORITI SE O POTENCIALNIH KORISTIH IN TVEGANJIH, PREDEN PRIDE DO SKLEPNE ODLOČITVE - 85%; OPISATI MOŽNOSTI ZDRAVLJENJA IN PREDLOŽITI DOKAZE TER ODLOČITEV V CELOTI PREPUSTITI POSAMEZNIKU, STARŠU ALI SKRBNIKU - 6%; NIMAM MNENJA - 1%;
   
3. Če je na voljo več možnosti zdravljenja, kaj je najpomembnejše pri priporočanju določenega zdravljenja?
   DOLGOROČNI PODATKI O KLINIČNI UPORABI ZDRAVLJENJA - 18%; ENOSTAVNA UPORABA IN ZMANJŠANJE BREMENA ZDRAVLJENJA - 11%; KLINIČNI IZIDI, NE GLEDE NA BREME ZDRAVLJENJA IN KOLIČINO PODATKOV - 28%; PREFERENCE POSAMEZNEGA BOLNIKA - 42%;
   
4. Ali se je pomembnost multidisciplinarnega pristopa k zdravljenju hemofilije spremenila z nedavnim napredkom glede možnosti zdravljenja oseb s hemofilijo?
   MULTIDISCIPLINARNI PRISTOP JE BOLJ POMEMBEN - 74%; MULTIDISCIPLINAREN PRISTOP JE MANJ POMEMBEN - 2%; NI RAZLIKE - 18%; NIMAM MNENJA - 6%;
5. Kakšna je vloga specializiranih fizioterapevtov zdaj, ko so hemofiliki na drugačnih, novejših zdravljenjih hemofilije, z boljšimi zdravstvenimi rezultati?
   NJIHOVA VLOGA SE NI SPREMENILA - 9%; VLOGA SPECIALIZIRANIH FIZIOTERAPEVTOV JE ŠE VEDNO POTREBNA, VENDAR RAZŠIRJENA NA MIŠIČNO-SKELETNO TERAPIJO - 84%; SPECIALIZIRANI FIZIOTERAPEVTI NISO POTREBNI, OSKRBO LAHKO BOLNIKOM NUDIJO KVALIFICIRANI FIZIOTERAPEVTI - 2%; NIMAM MNENJA - 5%;

GENSKO ZDRAVLJENJE HEMOFILIJE B

Po tem, ko je bila genska terapija za hemofilijo B že odobrena za komercialno zdravljenje, tako v ZDA kot tudi v Evropi, danes lahko govorimo o določenih rezultatih, vendar se pri tem zavedamo številnih neznank, za katere bo odgovore prinesla šele prihodnost genskega zdravljenja. Prvi koraki so nastali v začetnih kliničnih preskušanjih genske terapije. 10 oseb s težko obliko hemofilije B je prejelo t.i. enkratno intravensko infuzijo. Nivoji FIX (faktor IX) so se povišali med 1-6%, njihova stabilnost je trajala 4 leta. Nedavno so bili predstavljeni tudi 10-letni podatki o spremljanju trajne ravni FIX po genskem zdravljenju. Kljub neuspehom zgodnjih študij, je genska terapija na osnovi vektorja AAV (adeno-associated virus) pokazala zadovoljiv nivo vzdržnosti v zadnjih 13-ih letih, je predstavil Jan Astermark, profesor klinične koagulacijske medicine, Univerza Lund, Švedska. Cilj genskega zdravljenja pri hemofiliku je zagotoviti dolgotrajno delovanje FIX v obtoku po eni sami intravenski infuziji, izboljšati fenotip težke oblike krvavitve in odpraviti potrebo po stalni profilaksi.
Ko govorimo o odobreni genski terapiji za hemofilijo B v Evropi, gre pri tem seveda za komercialno ime zdravila Hemgenix, oz. iz kliničnih preskušanj znanega kot etranacogene dezaparvovec. Po opravljeni genski terapiji je bilo opaženo pri hemofilikih znatno zmanjšanje letne stopnje krvavitve (ABR) v primerjavi z začetnim obdobjem, kar dokazuje superiornost v primerjavi s profilakso z nadomestnim faktorjem IX. Rezultati so bili tudi po 24-ih mesecih po opravljenem genskem zdravljenju podobni. Posledično se je beležila bistveno manjša poraba nadomestnega FIX kar do 96% od začetka zdravljenja, vse do obdobja 19 do 24 mesecev po opravljeni genski terapiji. Skupno je 96% (52 od 54-ih) bolnikov, ki so opravili gensko zdravljenje, opustilo neprekinjeno profilakso s FIX v mesecu št. 24.

Če povzamemo nekaj zaključkov 3. raziskovalne faze genskega zdravljenja s prej navedenim zdravilom, lahko ugotovimo, da je tudi varnostni profil zdravljenja, kar je bila v začetku največja bojazen, ostal ugoden in skladen s predhodno predstavljenimi podatki.

Zdravniki-hematologi so odgovorni za pomembne korake pred opravljanjem genske terapije, vključno z vključevanjem pacientov, obvladovanjem pacientovih pričakovanj, njihovo upravičenostjo do genskega zdravljenja, informiranim odločanjem/njihovim soglasjem ter za podporo posameznim pacientom. Ker so centri za zdravljenje hemofilije lahko različno organizirani, je zelo pomembno, da zdravniki s pacienti konstantno komunicirajo.

Daan je dejal, da je na dan opravljanja genske terapije (GT) precej umirjeno čakal na injiciranje na kliniki, brez nervoze. Je pa opazil, da je bilo zdravstveno osebje precej bolj na trnih, kot on sam. Po prejemu intravenske doze zdravila za gensko terapijo je bilo tudi njegovo počutje dobro, brez zaznanih posebnosti. Med dajanjem genske terapije morajo zdravniki v središčnem centru skrbno načrtovati in zasledovati definirane protokole in pripraviti infuzijo, vključno z rutinskim spremljanjem ter z vsemi ev. takojšnjimi reakcijami. Bolniki, bodite pripravljeni na morebitne reakcije in prehodno se seznanite z jasnimi protokoli za obvladovanje neželenih dogodkov. Če se med dajanjem odmerka pojavi infuzijska reakcija, se lahko hitrost infundiranja GT zmanjša ali ustavi; obstaja možnost ponovnega začetka infundiranja z nižjo hitrostjo, ko reakcija izzveni (v 24 urah). Odločitev o popolni ustavitvi genske terapije je potrebno sprejeti izjemno premišljeno in previdno.

Spremljanje bolnika po prejemu GT: delovanje jeter in ravni FIX
Po prejetju genske terapije je treba bolnike spremljati v njihovih običajnih centrih za hemofilijo v skladu s priporočili povzetka glavnih značilnosti zdravila. Če je alanin aminotransferaza (ALT) povišana, jo je treba ponovno testirati v 24-48 urah. Če so ravni aktivnosti FIX dosledno <5 i.e./dl in se pojavljajo ponavljajoče se epizode spontane krvavitve, je treba razmisliti o uporabi koncentratov FIX skupaj s testiranjem inhibitorjev proti FIX. Pomembno je tudi dolgoročno spremljanje bolnika po opravljeni genski terapiji. Po začetnem obdobju spremljanja po prejetju GT, je treba bolnike spremljati vsaj enkrat letno. Po prejemu genske terapije se pričakuje, da bodo bolniki vključeni v nadaljnjo študijo za spremljanje v nadaljnjih 15-ih letih. 

Omenimo še nove poti do ciljev pri zdravljenju hemofilije:

• z razvojem raziskav in zdravljenj hemofilije so se povečala tudi pričakovanja bolnikov in cilji so se postavili višje;
• nedavni modeli mejnikov v smeri normalne hemostaze ponazarjajo postopen pristop k ciljem zdravljenja hemofilije;
  
• končni cilj je doseganje normalne hemostaze ter optimalnega zdravja in dobrega počutja posameznega bolnika - hemofilika.

ŽIVLJENJE ONKRAJ HEMOFILIJE - TRANSFORMATIVNO POTOVANJE

V zadnjih 50-ih letih je prišlo do pomembnih inovacij pri možnostih zdravljenja hemofilije A. Pričakovana življenjska doba se je povečala iz 40 (v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja) že k skoraj običajni starosti današnjega časa, primerljivi s splošno populacijo. Cilji zdravljenja so se iz načina "po potrebi" (1970), transformirali do profilaktičnega zdravljenja (1980), do zagotavljanja najnižjega nivoja FVIII >1 IU/dL (1990), pa vse do današnjega, modernega obdobja, kjer zagotavljamo najnižji nivo FVIII >3-5 IU/dL. Spremenila se je tudi sama krajina zdravljenja. Spomnimo se plazemskih pripravkov, ki smo jih prejemali vse do devetdesetih let prejšnjega stoletja, ko so nastopile rekombinantne terapije za zdravljenje hemofilije (s standardnim razpolovnim časom - SHL). Med letoma 2010 in 2020 smo se srečali že z nadomestnimi faktorji s podaljšanim delovanjem (EHL) ter s prvo komercialno odobreno subkutano (podkožno apliciranje) nefaktorsko terapijo. 

Kljub temu, da je pri možnostih zdravljenja hemofilije prišlo do precejšnjih inovacij, pa še vedno pri bolnikih s hemofilijo A obstajajo številne neizpolnjene potrebe in ponavljajoči se izzivi:

• ponavljajoče se krvavitve v sklepe in hemofilna artropatija;
  
• bolečine in okvare sklepov, ki omejujejo dnevno aktivnost;
  
• slabo duševno zdravje, anksioznost in depresija;
  
• socialno-ekonomske neenakosti;
  
• velika obremenitev zdravljenja (pogosto injiciranje);
  
• poslabšana kakovost življenja; 
  

Krvavitve v sklepe sprožijo napredujoč razvoj hemofilne artropatije. Največje tveganje je pri tem pri bolnikih s težko obliko hemofilije A. Opazna hemofilna artropatija se pojavi tudi pri do 77 odstotkih bolnikov z zmerno obliko te bolezni. Artropatija se pojavi tudi pri precejšnjem deležu bolnikov z blago obliko bolezni, lahko tudi če ni bilo v preteklosti zaznanih krvavitev v sklepe (možnost mikrokrvavitev).

V  nam predstavljeni analizi določenega centra za hemofilijo, so bili opazovani 203 sklepi ter 66 oseb s hemofilijo z mešanimi oblikami te bolezni: 78 odstotkov spremljanih sklepov se je izkazovalo z oteklino, bolečino in predhodno hemartrozo, kar je pokazalo tudi na prisotnost sinovialne hipertrofije. Zavedati se moramo, sploh osebe z motnjami strjevanja krvi, da že ena sama krvavitev v sklep lahko povzroči nepopravljivo poškodbo sklepa v (bližnji) prihodnosti! 

Progresivna okvara sklepov vodi do bolečin in slabše kakovosti življenja hemofilikov:

• 46 % (N=7959) hemofilikov je poročalo o življenju s kronično bolečino, študija metaanalize;
  
• 64 % (N=207) jih je imelo težave z mobilnostjo, študija HERO;
  
• 36 % (N=50) jih je poročalo, da se ne ukvarjajo s športom, predvsem zaradi slabega fizičnega stanja, presečna študija;
  
• 43 % (N=207) hemofilikov je imelo omejitve pri svojih dnevnih aktivnostih, študija HERO;
  
• 80 % (N=207) jih je poročalo, da je imela hemofilija negativen vpliv na njihovo zaposlovanje, študija HERO;
  
• 31 % (N=1285) jih je v študiji CHESS poročalo, da so se borili z anksioznostjo/depresijo; 

Prehajamo na najnovejši razvoj zdravljenj pri hemofiliji A – na odobrene terapije in terapije v poznih fazah razvoja, katere si bomo za ilustracijo nekoliko pobližje ogledali:

• novi razred nadomestnega FVIII (Efanesoctocog alfa);
• mimetiki FVIII (Emicizumab, Mim8);
• genska terapija (Valoctocogene roxaparvovec);
• sredstva za vzpostavitev ravnovesja (Concizumab, Marstacimab, Fitusiran);

Za zaključek lahko skupaj ugtovimo, da prevladujoče nezadovoljene potrebe pri hemofiliji A, ovirajo zagotavljanje učinkovite oskrbe bolnikov. To vključuje vztrajne krvavitve, poškodbe sklepov, veliko breme, ki ga prinaša zdravljenje in s tem poslabšano kakovost življenja hemofilika posameznika. Na novo odobrene in prihajajoče (prej navedene) možnosti zdravljenja lahko pacientom ponudijo nadzor oz. obvladovanje, ki je potrebno za preprečevanje krvavitev in to da lahko živijo življenje, ki je primerljivo z življenjem njihovih vrstnikov brez hemofilije. Danes in zdaj je omogočen premik obvladovanja hemofilije na pristop, ki je bistveno bolj osredotočen na bolnika kot nekoč, s ciljem doseči normalizacijo hemostaze in "pravično" obravnavo za vse bolnike s to redko boleznijo.

TRENUTNI UKREPI ZA ZDRAVJE SKLEPOV IN NASTAJAJOČI IZZIVI

Pred pričetkom seje o zdravju sklepov pri hemofilji, smo bili sodelujoči že takoj soočeni z uvodno anketo: Katera orodja so po vašem mnenju najbolj uporabna za oceno mišično-skeletnega zdravja pri hemofiliji? Odgovorili smo na sledeči način:

1. Metoda ocene zdravja sklepov pri hemofiliji - HJHS (Hemophilia Joint Health Score), 17%; 

2. Radiografija, 5%;

3. MRI (magnetna resonanca), 16%;

4. Ultrazvok, 25%;

5. Biomarkerji, 3%;

6. Funkcionalni rezultati, 11%;

7. Biomehanika, 6%;

8. Rezultati, o katerih so poročali bolniki sami, 13%;

9. Potrebno je novo orodje, 4%;

Izbrani odgovori so si bili precej različni, a vendar je četrtina udeleženih odgovorila, da se jim zdi ultrazvok najbolj primerna metoda za oceno zdravja sklepov pri hemofilikih.

Obstaja namreč veliko orodij za oceno zdravja sklepov, glede na smernice Svetovne federacije za hemofilijo (WFH), 3. izdaja:

• zdravje mišično-skeletnega sistema je treba pri hemofiliku oceniti vsaj enkrat letno, pri čemer je potrebno čim bolj uporabiti validirana orodja;
• potrebne so ocene telesne strukture in delovanja, stopnje aktivnosti ter kakovosti življenja;
  

Za telesno strukturo je HJHS najbolje raziskano klinično orodje, to je v tem trenutku dejstvo. Posamezne skupne ocene se nato seštejejo in združijo z oceno splošne funkcionalnosti.

Zdravje sklepov in rentgen

Objektivne ocene zdravja strukturnih sklepov je mogoče neposredno primerjati znotraj populacije ali med osebami s hemofilijo. Vendar pa rutinsko slikanje v klinični praksi ni standardizirano in priporočila o uporabi rutinskega slikanja za sprejemanje odločitev o zdravljenju so omejena na: radiografijo, MRI ter na ultrazvok. 

Ultrazvok: z njim je mogoče zaznati spremembe mehkega tkiva, kot je sinovialna hipertrofija ter spremembe hrustanca in subhondralne kosti. Pri tem so znane naslednje prednosti in slabosti:

• nižji stroški, boljša dostopnost in krajši čas preiskave v primerjavi z MRI;
• povratne informacije v realnem času med rutinskimi obiski klinike;
  
• boljša korelacija z izvidi MRI v primerjavi s kliničnim pregledom in biomarkerji, kar podpira vključitev ultrazvoka v rutinsko obravnavo;
  
• slabost - visoka stopnja odvisnosti od operaterja in nezmožnost ocene globljih centralnih delov sklepa;
  

Ultrazvočno skeniranje nudi hitre povratne informacije in široke možnosti za uporabo v preiskavah, vendar so za določitev bolj natančnih vrednosti v praksi potrebne nadaljnje raziskave. 

Omejitev biomarkerjev za oceno zdravja kosti in sklepov

• referenčni razponi – zdrave reference še niso določene za vse biomarkerje;
• korelacija – biomarkerji so slabo povezani z ultrazvokom, MRI, HJHS in izvidi radioloških preiskav;
• občutljivost in lokacija - serološki biomarkerji morda niso dovolj občutljivi, vendar merjenje v predelu sklepa trenutno ni izvedljivo;
  
• osnovne meritve – možnosti za izboljšave glede na običajne obsege biomarkerjev, izmerjenih na začetku, so omejene;
  

Potrebne so nadaljnje raziskave s potrebo po večjih longitudinalnih študijah in standardizaciji biomarkerjev za podporo njihovega prenosa v klinično prakso.

Bolečine v sklepih in kakovost življenja

Namen: vprašalnik za prevalenco bolečine in funkcionalne prizadetosti pri odraslih bolnikih z zmerno in težko obliko hemofilije na Irskem, je vseboval ocenjevanje zmožnosti dvigovanja, igranja ali sodelovanja pri športu/vadbi, kakovosti življenja, spanja, medsebojnih odnosov, obiskovanja šole, normalnega dela, sposobnosti hoje, razpoloženja in splošne aktivnosti.

Pogosto se hemofiliki soočamo z negativnim vplivom bolečine na dojemanje zdravja sklepov. Eden izmed ciljev vprašalnika (projekt PROBE) je bil ugotoviti razširjenost bolečine pri odraslih Ircih s hemofilijo. Med udeleženci, ki so izpolnili vprašalnik PROBE (mediana starost: 44 let) jih je:

• 72 % (34/47) imelo akutno bolečino;
• 71 % (34/48) imelo kronično bolečino; 

76 % udeležencev je poročalo o samozaznavnih "tarčnih sklepih", 23 % udeležencev pa je imelo klinično opredeljene tarčne sklepe. Ugotovljeno je bilo, da daljša obdobja izkušenj z bolečinami negativno vplivajo na dojemanje zdravja sklepov pri hemofilikih. 

Če gremo še korak dlje in pogledamo na obvladovanje bolečine ter na vadbo pri hemofilikih, ..., naslednji cilj vprašalnika je bil raziskati izkušnje, poglede in koristi oseb s težko obliko hemofilije (N=14) in zdravstvenih delavcev glede pristopov za obvladovanje njihove bolečine. Ugotovljeno je bilo sledeče:

- vadba je bila povezana s tveganjem in nevarnostjo za krvavitve;

- hemofiliki so se bali, da bi aktivnost z bolečino lahko izzvala ali poslabšala pridruženo krvavitev;

- namesto da bi se zanašali zgolj na lestvice, je razumevanje strahov oseb s težko obliko hemofilije glede lastnih občutkov bolečine pri vadbi pomembna pri vzpostavljanju učinkovitih intervencij za njeno obvladovanje.

• 3D zajem gibanja je odkril biomehanske spremembe v zdravju sklepov zaradi hemofilne artropatije, ki jih klinični pregledi niso odkrili;
• ključni biokemični označevalci vključujejo: daljši čas koraka, počasnejšo hitrost, povečano plantarno upogibanje gležnja in kolena med obremenitvijo v zgodnjem položaju, zmanjšan obseg gibljivosti gležnja in plantarne upogibne sile med odrivom na koncu položaja, zmanjšan obseg gibanja v kolku; 

V študiji odraslih s hemofilijo in artropatijo gležnja so bili gibanje, sila in moč gležnjev med hojo povezani z bolečino in okorelostjo, o kateri so poročali bolniki.

2. Emicizumab:

V združeni analizi (N=400) štirih preskušanj 3. faze zdravila:

• razrešitev 99 % tarčnih sklepov v srednjem obdobju učinkovitosti zdravila (120,4 tedna);
• izboljšan HJHS pri mlajših odraslih ali tistih s tarčnimi sklepi po 48 tednih prejemanja zdravila;

3. Valoktokogen roksaparvovec (gensko zdravljenje)

Raziskovalna analiza (N=12) v preskušanju 3. faze zdravila:

• stabilen ali izboljšan rezultat HJHS po 3 letih po zdravljenju;

V preskušanju stopnjevanja odmerka faze 1/2:

• pri udeležencih, ki so prejemali odmerek, ki je bil prenesen v preskušanje faze 3 (N=7), so bili tarčni sklepi razrešeni pri vseh udeležencih do 2. leta po zdravljenju; 

Ključni zaključki – skrb za zdravje sklepov v dobi napredka pri zdravljenju hemofilije

Še vedno obstaja potreba po jasni opredelitvi uspeha zdravja sklepov v dobi napredka pri zdravljenju in temu primernemu razvoju ukrepov za zdravje sklepov, tako da:

- vpliv novih terapij na zdravje sklepov je mogoče jasno količinsko opredeliti;

- ukrepi za zdravje sklepov lahko predvidijo artropatijo;

- tipični potencial in sklepne zmožnosti oseb s hemofilijo A se lahko povečajo;

HEMOFILIJA IN UMETNA INTELIGENCA

Umetna inteligenca (AI) ima lahko koristno vlogo pri obvladovanju in zdravljenju hemofilije. Danes že lahko navedemo nekaj načinov uporabe umetne inteligence pri oskrbi oseb oz. bolnikov s hemofilijo:

• Postavljanje zgodnje diagnoze: Algoritmi, ki jih poganja AI, lahko analizirajo velike nabore podatkov bolnikovih simptomov, genetskih informacij in zdravstvene anamneze, da prepoznajo vzorce in naredijo natančne napovedi za zgodnje odkrivanje hemofilije. To lahko privede do pravočasnih intervencij in izboljšanih rezultatov pri zdravljenju bolnikov.
• Načrtovanje zdravljenja: AI lahko pomaga pri določanju optimalnih načrtov zdravljenja za posameznike s hemofilijo. Z analizo podatkov o posameznih bolnikih lahko algoritmi umetne inteligence upoštevajo dejavnike, kot so epizode krvavitve, poškodbe sklepov in odzivi na zdravljenje, da priporočijo prilagojene pristope zdravljenja, vključno z odmerkom in pogostostjo jemanja zdravil.
• Napoved neželenih dogodkov: Bolniki s hemofilijo so izpostavljeni tveganju neželenih dogodkov, kot so prekomerne krvavitve ali zapleti, povezani z nadomestnim zdravljenjem s faktorjem strjevanja krvi. Umetna inteligenca lahko pomaga napovedati verjetnost takšnih dogodkov na podlagi podatkov o bolnikih, kar ponudnikom zdravstvenih storitev omogoča izvajanje preventivnih ukrepov in zmanjšanje tveganj.
• Spremljanje v realnem času: Prenosne pametne naprave in senzorji, opremljeni z algoritmi umetne inteligence, lahko nenehno spremljajo vitalne znake, epizode krvavitev in zdravje sklepov pri osebah s hemofilijo. To lahko zagotovi dragocene podatke tako bolnikom kot izvajalcem zdravstvenih storitev, kar omogoča zgodnje posredovanje in prilagoditve načrtov zdravljenja.
• Stratifikacija tveganja: umetna inteligenca lahko pomaga pri prepoznavanju posameznikov s hemofilijo, ki imajo večje tveganje za zaplete ali prejemajo neoptimalno oskrbo zdravljenja. Z analizo različnih parametrov, vključno s privrženostjo zdravljenju, genetskimi markerji in dejavniki življenjskega sloga, lahko umetna inteligenca pomaga pri stratifikaciji pacientov v različne kategorije tveganja, kar ponudnikom zdravstvenega varstva omogoča, da prednostno obravnavajo posege in učinkovito dodeljujejo sredstva.

POVZETKI STROKOVNIH POSTERJEV

Vpliv joge na stanje sklepov pri osebah s hemofilijo

ODZIVI NA KONGRES EAHAD 2024

NAPOVEDNIKI VSEBIN KONGRESNIH SATELITSKIH SIMPOZIJEV

SPOZNAJ VSEBINE KONGRESOV #EAHAD2023, #EAHAD2022 in #EAHAD2021, ...

... IN NA SNIDENJE NA 18. LETNEM KONGRESU EAHAD, V MILANU/ITALIJA, 2025