Karla Rener, dr. med., specialistka hematologije, interne in intenzivne medicine na Kliničnem oddelku za hematologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, je v sklopu letošnjega kongresa EAHAD predstavila pregled z naslovom »Invazivni posegi pri bolnikih s hemofilijo na profilaksi z emicizumabom: Klinične izkušnje v Sloveniji.

Dr. Renerjeva je povedala, da se danes v Sloveniji z emicizumabom zdravi že 20 bolnikov s hemofilijo A (z inhibitorji ali brez njih). Dejala je, da je bilo pri šestih bolnikih opravljenih 8 operativnih posegov med avgustom 2019 in septembrom 2021, od tega 4 manjši posegi in 4 večji operativni posegi. Med manjšimi posegi so bili izvedeni trije: odstranitev centralnega venskega dostopa, odstranitev sive mrene ter cistoskopska litotripsija (odstranjevanje ledvičnih kamnov), četrti (invaziven poseg) je bila koronarografija (rentgenska diagnostična metoda, s katero prikažemo koronarne/srčne arterije s kontrastnim sredstvom) z implantacijo žilne opornice.

Štirje večji operativni posegi so bili opravljeni pri dveh bolnikih s hemofilijo. Eden izmed njiju ima razvite inhibitorje proti strjevalnemu faktorju VIII, pri njem je bila opravljena osteosinteza (operacijsko povezovanje zlomljenih kosti z vijaki, kovinskimi ploščami ali žicami) po spiralnem zlomu stegnenice. Čez nekaj mesecev je bil pri isti osebi opravljen poseg zaradi osteosintetične psevdoartroze (slabe tendence celjenja kosti).

Pri bolniku brez inhibitorjev pa je bila potrebna nekrektomija (kirurška odstranitev odmrlega tkiva) kroničnega osteomielitisa (nalezljivo vnetje vseh sestavnih delov kostnega tkiva) z novo artrodezo (operacijsko zatrditvijo sklepa). Na žalost, tovrstno zdravljenje pri hemofiliku ni bilo uspešno, posledično je bila potrebna amputacija noge pod kolenom.

Starostne skupine pri navedenih bolnikih, pri katerih so bili opravljeni posegi so bile:

1 v starosti do 10 let

1 v starosti med 30-40 leti

4 v starosti med 50-60 leti

Dr. Renerjeva je izpostavila primer bolnika v starostni skupini med 30-40 leti, ki je utrpel miokardni infarkt, posledično je bila pri njem opravljen poseg perkutane (znotrajžilne) koronarne intervencije. To pa je tudi indikacija za vzpostavitev antiagregacijske terapije. Bolnik je ob prejemanju klopidogrela ter acetilsalicilne kisline (antiagregacijska terapija) zabeležil štiri epizode krvavitev po enem mesecu prejemanja navedenih učinkovin. Bolnik je prenehal z uporabo emicizumaba in pričel profilakso z nadomestnim faktorjem s podaljšanim delovanjem z namenom dosega višjega nivoja strjevalnega faktorja.

Zaključek
Emicizumab je bil učinkovit pri nadzoru krvavitev in je veljal za varnega, če se je uporabljal z dodatnim hemostatskim sredstvom (rFVIII ali rFVIIa) med invazivnimi postopki oz. posegi.

Bolnik, ki jemlje sočasno dvojno antiagregacijsko terapijo, morda ni nujno dovolj zaščiten pred krvavitvami med profilakso z emicizumabom. Izkušenj s trombozo/trombotično mikroangiopatijo (bolezen majhnih krvnih žil) ali pomembnih neželenih učinkov ni bilo.

V veliko pomoč bi bila v bodoče podrobnejša priporočila za zdravljenje med kirurškimi in drugimi invazivnimi posegi ter laboratorijsko spremljanje bolnikov na zdravljenju z emicizumabom, je pregled zaključila dr. Renerjeva.

Podroben pregled predstavitve

Uvod: Perioperativno in periproceduralno vodenje bolnikov s hemofilijo A (PWHA) na profilaksi z emicizumabom je še vedno zahtevno. Pri tem poročamo o kliničnih izkušnjah našega centra za hemofilijo pri večjih, manjših kirurški posegi ter pri eni koronarni angioplastiki (katetrski postopek za razširitev zoženja arterij).

Metode: Zbrana je bila medicinska kartoteka/podatki o postopkih, opravljenih med avgustom 2019 in septembrom 2021. Podatki o bolnikih vključujejo: demografijo, status inhibitorjev, vrsto operacije, uporabljeni koncentrat faktorjev, laboratorijsko spremljanje in krvavitve oz. trombotične zaplete.

Rezultati: Skupno je bilo opravljenih 7 postopkov pri 6 osebah s hemofilijo A (2 z in 4 brez inhibitorjev FVIII) med profilakso z emicizumabom. Srednja starost ob operaciji je bila 32 let (razpon: 7-57). Trije manjši kirurški posegi so vključevali odstranitev naprave za centralni venski dostop, odstranitev sive mrene in cistoskopsko litotripsijo. Štiri večje ortopedske operacije pri dveh bolnikih so bile: osteosinteza po poškodbi s spiralnim zlomom stegnenice, osteosinteza psevdoartroze, nekrektomija, kronični osteomielitis z novo artrodezo in amputacijo pod kolenom. Eno perkutano koronarno intervencijo z implantacijo žilne opornice smo izvedli pri bolniku z miokardnim infarktom. Pri bolnikih z inhibitorji smo uporabili rFVIIa ter rFVIII (faktor s standardnim razpolovnim časom) pri bolnikih brez inhibitorjev. Povprečna skupna poraba FVIII (v primeru večjega kirurškega posega) do 14 dni po operaciji je bila 437 ie/kg, povprečna skupna poraba rFVIIa pa 7,1 mg/kg. Pri bolnikih z inhibitorji ni bilo dodatnega laboratorijskega spremljanja med posegom. Kromogeni testi aktivnosti FVIII z govejimi in humanimi reagenti (Biofen FVIII:C, Hyphen Biomed) so bili uporabljeni pri bolnikih brez inhibitorjev. Trombemboličnih dogodkov ali nastanka novih inhibitorjev ni bilo.

Sklep: Naše izkušnje iz klinične prakse kažejo učinkovito in varno hemostazo s koncentratom faktorjev (rFVII ali rFVIII) pri osebah s hemofilijo A pri manjših ali večjih invazivnih posegih med profilakso z emicizumabom. Kakorkoli, dodatna strokovna priporočila bi nam bila v veliko pomoč.